Žádám o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání do 1. Mateřské školy Karlovy Vary, Komenského 7, příspěvkové organizace (dále jen 1. MŠ), od školního roku 2022/2023 s termínem nástupu ke dni 1. 9. 2022.
	
ŽADATEL (zákonný zástupce dítěte) – vyplňujte čitelně velkým tiskacím písmem!

Jméno, příjmení:						

Trvalý pobyt:					Adresa pro doručování:

Telefon (mobil): 			                                *Email:			 

Datová schránka:

DÍTĚ

Jméno, příjmení:                                                                             Datum narození:

Rodné číslo:                                                                                     *Místo narození:
 
Trvalý pobyt:                                                                                   Státní občanství:

                                                                                                                      *Mateřský jazyk:

Přihlašuji své dítě k docházce do 1. MŠ v následujícím režimu (zakroužkujte):

POVINNÉ PŠV 
(celodenní režim)

POVINNÉ PŠV
(pouze na
4 h denně-dopoledne) 

POVINNÉ PŠV
(individuální vzdělávání) 	

CELODENNÍ (režim pro děti 2-5 let) 	

LESNÍ MŠ
DUBĚNKA
(celodenní režim)

Pozn.: PŠV=povinnost plnit předškolní vzdělávání mají děti, které dosáhnou do 31. 8. 2022 pěti let

Požadavek ZZ ohledně upřednostnění konkrétní MŠ v případě její volné kapacity (napište název MŠ):

JINÉ POŽADAVKY (napište):

Jiná podstatná sdělení pro přijetí dítěte do 1. MŠ:

	

*jedná se o nepovinný údaj 
		OTOČTE!

Prohlášení zákonných zástupců a jejich informovaný souhlas:

1.	My (jméno a příjmení otce i matky dítěte), _________________________________________________ jako zákonní zástupci dítěte (rodiče dětí, popřípadě jiné osoby jako opatrovníci či osvojitelé dětí) jsme se vzájemně dohodli, že záležitosti spojené s přijímacím řízením k předškolnímu vzdělávání do 1. MŠ bude vyřizovat a naše nezletilé dítě zastupovat ten, který podává tuto Žádost:

Jméno a příjmení: _____________________________________________________________________________

Adresa pro zasílání písemností: __________________________________________________________________ 

Kontaktní email:	____________________________________________________________________________
	
Datová schránka: ________________________________________________________________________											

2.	Jako zákonný zástupce beru na vědomí, že pokud v této Žádosti uvedu nepravdivé nebo neúplné údaje, může ředitelka 1. MŠ jako správní orgán své rozhodnutí zrušit a rozhodovat ve věci přijetí dítěte do 1. MŠ znovu a že může být proti mně v tomto případě také zahájeno přestupkové řízení.

3.	Prohlašuji, že jsem jako zákonný zástupce nezatajil žádné závažné a skutečné informace o zdravotním stavu svého dítěte.

4.	Beru na vědomí, že v souladu s § 36 odst. 3 a § 38 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, v platném znění, mám jako zákonný zástupce svého dítěte možnost vyjádřit se k podkladům rozhodnutí ve věci přijímacího řízení k předškolnímu vzdělávání do 1. MŠ ještě před jeho vydáním, a nahlížet do spisu přímo u ředitelky 1. MŠ (kontaktní email: reditelka@materinkykv.cz ).

5.	Všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé.

V Karlových Varech dne	_________________ 	________________________________________
podpis žadatele/ zákonného zástupce

Příloha (řádně a čitelně vyplněna):
1.	Evidenční list dítěte a potvrzení v souladu s § 50 zákona č.258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění pozdějších předpisů
2.	Kopie Rodného listu dítěte (v případě elektronického podání Žádosti datovou schránkou)
3.	Jiné doklady (napište):

VYPLŇUJE 1. MŠ:

razítko došlé pošty 

	spádová MŠ (jiná, než 1.MŠ, název, adresa)	podpis pověřené osoby za MŠ